Intake en toestemmingsformulier - Mesologie Zuid
Suffolkweg Zuid 30
6002 RX WEERT
info@mesologiezuid.nl
Tel: +31 (0) 6 47 69 29 14
Fb
Ig
Mesologie Zuid
×
Intake forumulier reserve kopie
Homepage
Homepage - Kopie ter reserve
Lege Pagina met lay-out
Algemene voorwaarden
Voedingscoach
Medivere
Nieuws en Links
Ervaringen
Contact
Intake en toestemmingsformulier
Intake en toestemmingsformulier - beveiligd
Tarieven
Mesologie
Lawyer
Ga naar de inhoud
Intake en toestemmingsformulier
Intake en toestemmingsformulier
Voornaam*
Achternaam*
Email*
Adres*
Postcode en plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Wat is uw beroep
Wat doet u voor sport/hobby/vrije tijd
Heeft u een partner
Ja
Nee
Heeft u kinderen
Ja
Nee
Door wie bent u geinformeerd/geadviseerd?
Naam huisarts en eventueel behandelend specialist
Gebruikt u medicatie? Naam
Merk
Dosering
Gebruikt u supplementen? Naam
Merk
Dosering
Medicatie en supplementen meebrengen naar het consult.
24 uur vooraf aan het consult stoppen met het gebruik van supplementen, medicatie doorgebruiken.
Klachten
Wat is uw voornaamste klacht*
Welke bijkomende klachten heeft u
Wanneer zijn deze klachten ontstaan, was er een aanleiding
Heeft u pijn*
Ja
Nee
Zo ja, hoe voelt deze pijn
Stekend
Brandend
Zeurend
Schietend
Kloppend
Dof
Snijdend
Zijn er omstandigheden die de klachten verbeteren of verergeren
Welk cijfer zou u uw gezondheid nu geven*
Wat is uw lengte in cm*
Wat is uw gewicht kg*
Kunt u gemakkelijk inslapen*
Ja
Nee, duurt minimaal 30 minuten
Nee, duurt minimaal 1 uur
Nee, duurt langer dan 1,5 uur
Wordt u 's nachts wakker? Zo ja hoe laat
Hoe vaak heeft u stoelgang per dag/per week*
Hoe ziet uw stoelgang eruit
Vast
Waterig
Donkerbruin
Groen
Brijig
Plakkerig (naborstelen)
Bruin
Bloed erbij
Zacht
Zwart
Geelbruin
Slijm erbij
Historie en voedingsgewoontes
Welke ziektes, operaties heeft u in uw leven doorgemaakt
Welke emotionele gebeurtenissen hebben veel invloed op uw leven gehad
Welke ziekte of gebeurtenis was het zwaarst in uw leven
Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt
Heeft u antibiotica gebruikt*
Nee, nooit
Regelmatig
1 keer
Langdurig
Wanneer heeft u deze gebruikt
Afgelopen jaar
Langer dan 5 jaar geleden
Langer dan 1 jaar geleden
Gebruik ik momenteel
Bent u onder behandeling (geweest) bij een andere specialist. Bijvoorbeeld osteopaat, homeopaat, fysiotherapeut e.d.
Welke ziekte/aandoeningen, wel/niet erfelijke komen voor in uw familie
Bent u, (alleen aanvinken indien van toepassing)
Vegetarier
Vegetarier maar eet wel vis
Flexitarier
Veganist
Heeft u grote beoefte aan zoetigeheid*
Nee
Ja en ik geef hier aan toe
Ja, maar ik beperk dit bewust
Ja, ik ben een emo-eter
Drinkt u koffie*
Nee
Ja, 1-3 kopjes per dag
Ja, 3-10 kopjes per dag
Ja, meer als 10 kopjes per dag
Rookt u*
Nee
Ja, maximaal 5 per dag
Ja, meer als 5 per dag
Ja, alleen bij gelegenheid
Drinkt u alcohol*
Nee
Ja, alleen in het weekend
Ja, dagelijks 1-2 glazen
Ja, dagelijks meer dan 2 glazen
Hoeveel water drinkt u op een dag (zonder thee, soep e.d.)*
Ik drink geen water
0,5 -1 liter
1-1,5 liter
1,5-2 liter
Gebruikt u drugs
Nee
Ja
Heeft u allergieen/overgevoeligheden? Denk aan gluten, lactose, vruchten, hooikoorts, insecten, huisstofmijt, antibiotiuca, sieraden e.d. Zo ja, welke
Eventuele opmerkingen om bovenstaande vragen te verduidelijken
Klachten overzicht
Algemeen
Heeft u momenteel last van de volgende klachten:
Migraine
Duizeligheid
Slechte concentratie
Slecht geheugen
Gewichtstoename
Gewichtsafname
Hoofdpijn
Heeft u de volgende klachten gehad:
Migraine
Duizeligheid
Slechte concentratie
Slecht geheugen
Gewichtstoename
Gewichtsafname
Hoofdpijn
Hoe vaak heeft u hoofdpijn?
Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Bij de menstruatie (vrouwen)
Circulatie
Heeft u momenteel last van de volgende klachten:
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Beklemmend gevoel op de borst
Onregelmatige hartslag/hartkloppingen
Rusteloze benen
Vocht vasthouden
Koude handen en/of voeten
Heeft u de volgende klachten gehad:
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Beklemmend gevoel op de borst
Onregelmatige hartslag/hartkloppingen
Rusteloze benen
Vocht vasthouden
Koude handen en/of voeten
Spieren en gewrichten
Heeft u momenteel last van de volgende klachten:
Nekklachten
Rugklachten
Reumatische klachten
Gewrichtspijn
Stijf bij opstaan
Gespannen/pijnlijke spieren
Spierkrampen
Heeft u de volgende klachten gehad:
Nekklachten
Rugklachten
Reumatische klachten
Gewrichtspijn
Stijf bij opstaan
Gespannen/pijnlijke spieren
Spierkrampen
Huid, haar en nagels
Heeft u momenteel last van de volgende klachten:
Snel brekende nagels
splijtende nagels
Haaruitval
Huidklachten
Heeft u de volgende klachten gehad:
Snel brekende nagels
splijtende nagels
Haaruitval
Huidklachten
Welke huidklachten heeft u (gehad)?
Eczeem
Psoriasis
Jeuk
Acne
Huiduitslag
Spijsvertering
Heeft u momenteel last van de volgende klachten:
Buikkramp
Misselijkheid
Opgeblazen gevoel
Winderigheid
Borrelende buik
Obstipatie
Diarree
Droge mond
Aambeien
Anale jeuk
Brandend maagzuur
Heeft u de volgende klachten gehad:
Buikkramp
Misselijkheid
Opgeblazen gevoel
Winderigheid
Borrelende buik
Obstipatie
Diarree
Droge mond
Aambeien
Anale jeuk
Brandend maagzuur
Wanneer heeft u last van brandend maagzuur?
Altijd
Na de maaltijd
's nachts
Bij bukken
Luchtwegen
Heeft u momenteel last van de volgende klachten:
Oorsuizen
Oorpijn
Oorontsteking
Ontstoken holtes (sinusitis)
Astma
Chronisch verkouden
Benauwdheid
Kortademig
Hyperventilatie
Heeft u de volgende klachten gehad:
Oorsuizen
Oorpijn
Oorontsteking
Ontstoken holtes (sinusitis)
Astma
Chronisch verkouden
Benauwdheid
Kortademig
Hyperventilatie
Urinewegen
Heeft u momenteel last van de volgende klachten:
Nierinfectie
Nierstenen
Verminderde nierwerking
Incontinentie
Pijn bij het plassen
Blaasontsteking
Heeft u de volgende klachten gehad:
Nierinfectie
Nierstenen
Verminderde nierwerking
Incontinentie
Pijn bij het plassen
Blaasontsteking
Voor de man
Heeft u momenteel last van de volgende klachten:
Verminderd libido
Erectiestoornis
Prostaatvergroting
Heeft u de volgende klachten gehad:
Verminderd libido
Erectiestoornis
Prostaatvergroting
Voor de vrouw
Bent u momenteel zwanger
Ja
Nee
Heeft u zwangerschappen doorgemaakt
Ja
Nee
Heeft u onvoldragen of afgebroken zwangerschappen doorgemaakt
Ja
Nee
Gebruikt u anticonceptie, zo ja welke:
Heeft u vaginale klachten:
Afscheiding
Schimmelinfectie
Andere infectie
Jeuk
SOA
Menstruatieklachten
PMS
Pijnlijk
Hevig
Langdurig
Onregelmatig
Hoeveel dagen duurt uw cyclus meestal?
Toestemmingsformulier
Bij deze geef ik (naam)*
Geboren*
Toestemming tot*
• M
esologische behandeling en ga akkoord met de algemene voorwaarden, zoals deze door uw mesoloog voorafgaand aan dit onderzoek kenbaar zijn gemaakt.
•
Het vastleggen van gegevens in het cliëntdossier (digitaal).
•
Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken, of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd met inachtneming van het gestelde bewaartermijn (20 jaar).
•
Mesologie Zuid handelt volgende de beroepscode, het dossierplicht, WBOG en Wkkgz.
Akkoord
Tevens verklaart u hierbij*
• Akkoord te gaan met het uitwisselen van informatie tussen u en Mesologie Zuid via email, hierin kunnen persoonsgegevens staan.
• Akkoord te gaan met het uitwisselen van uw persoonsgegevens aan apotheken of andere leveranciers van supplementen wanneer u vraagt aan Mesologie Zuid om de geadviseerde supplementen voor u te bestellen.
• Akkoord te gaan met het ontvangen van de informatieve nieuwsbrief van Mesologie Zuid. Deze wordt alleen verstuurd wanneer Mesologie Zuid relevante informatie met u wil delen. Bijv. wijzigingen in de vergoeding of wanneer de praktijk gesloten is.
• Dat u het privacy formulier gelezen heeft (zie hier).
Akkoord
Mocht u het met een van bovenstaande punten niet eens zijn geef dit dan hieronder aan
Wanneer u wilt dat een andere therapeut, arts e.d. informatie op kan vragen graag hieronder naam en discipline vermelden. Zonder toestemming wordt er geen informatie aan derden gegeven
Een kopie van dit privacy formulier kunt u ten alle tijden opvragen.
Intake en toestemmings formulier
Wilt u liever het intake of toestemmings formulier op papier of als PDF?
Dan kunt u deze hier downloaden.
Intake formulier volwassenen - digitaal
Intake formulier volwassenen - papier
Intake formulier Kind 12-18 jaar - digitaal
Intake formulier Kind 12-18 jaar - papier
Intake formulier Kind 4-12 jaar - digitaal
Intake formulier Kind 4-12 jaar - papier
Intake formulier Kind 0-4 jaar - digitaal
Intake formulier Kind 0-4 jaar - papier
Toestemmingsformulieren
Toestemmingsformulier AVG
Toestemmingsformulier minderjarigen
Na invullen kunt u de formulieren retour sturen via
email
of
post
.
Terug naar de inhoud
Schakel JavaScript in om deze website te kunnen gebruiken.